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Efectos de la ingesta de levotiroxina en la noche vs en la mañana. Un estudio aleatorizado, transversal, doble ciego.
Por: Comentario Dr. Alejandro Sosa Caballero
21/Mar/2011
 

Efectos de la ingesta de levotiroxina en la noche vs en la mañana. Un estudio aleatorizado, transversal, doble ciego. Bolk N, Vissser TJ, Nijman J, Jongste IJ, Tijssen JG, Berghout A. Arch Intern Med 2010; 170:1996-2003.

Comentario al artículo:
Alejandro Sosa Caballero
Clínica de Tiroides HECMNR, IMSS.

El objetivo primario fue valorar el efecto sobre los niveles de las hormonas tiroideas y de la hormona estimulante de tiroides (TSH) cuando la ingesta de levotiroxina es antes de dormir vs la forma tradicional de tomarla antes del desayuno.
Los objetivos secundarios fueron determinar el efecto de las dos formas de tomar la levotiroxina sobre los niveles de creatinina, lípidos, índice de masa corporal, frecuencia cardiaca y calidad de vida.
Es un estudio aleatorizado. Un grupo inicio tomando placebo matutino con levotiroxina antes de dormir con varias horas de haber tomado alimentos y el otro grupo levotiroxina antes del desayuno con placebo antes de dormir por tres meses con intercambio en la forma de tomarlo por otros tres meses.
Se excluyó a los pacientes que tomaban levotiroxina por cáncer de tiroides; a menores de 18 años; con régimen de toma de levotiroxina inestable es los 6 meses previos; con alteraciones gastrointestinales o embarazadas.
La tasa de participación fue similar en ambos brazos del estudio. La toma de medicamentos fue cegada para el paciente.
Las evaluaciones se realizaron con métodos validados. Determinación de TSH con un ensayo inmunométrico de tercera generación; hormonas tiroideas con ensayos inmunocompetitivos. La calidad de vida fue evaluada con cuestionarios para fatiga, ansiedad-depresión y percepción de calidad de vida; además de cuestionarios específicos para datos de hipotiroidismo e hipertiroidismo.
Se consideró para el análisis estadístico los resultados previos de un estudio piloto para darle un poder del 80% en detectar una diferencia significativa con 1 mUI/L de TSH; entre los grupos.1
De 141 pacientes se excluyeron 22 por no ser elegibles y 14 no firmaron el consentimiento. De los 105 pacientes que fueron randomizados se perdieron 15 (14%); quedando 47 y 43 en cada grupo.
Los resultados de la evaluación primaria fue que la toma antes de dormir de la levotiroxina contra tomarla antes del desayuno disminuye más la TSH en 1.25 mUI/L (IC 95%, 0.60 a 1.89 mUI/L; p<0.001); la T4 libre se incrementa 0.07 ng/dL (IC 95%; 0.02 a 0.13; p=0.01) y T3 total muestra un incremento de 6.5 ng/dL (IC 95%; 9 a 12.1 ng/dL; p=0.02). En los desenlaces secundarios no hubo diferencias significativas.
La preferencia de la toma de los pacientes al final de estudio fue tomarlo en la mañana 34, antes de dormir 31 y 25 no tuvieron preferencia. Al año más de la mitad sin comentar cuantos se refiere preferían tomarlo por la noche. Por lo que los autores concluyen que existe un mejor efecto sobre los niveles de hormonas tiroideas y de la TSH cuando se toma la levotiroxina antes de dormir.
El remplazo de la hormona tiroidea en los pacientes con hipotiroidismo se realiza convencionalmente con la administración de levotiroxina por la mañana en ayuno y dejando un lapso de 30 minutos para el desayuno; con el fin de mejorar su absorción y evitar factores que interfieran con la misma. 2,3
Los factores que pueden interferir con la farmacocinética de la levotiroxina son aquellos medicamentos que limitan su absorción intestinal como sulfato ferroso, carbonato de calcio, antiácidos, secuestradores de ácidos biliares, raloxifeno o enfermedades como intolerancia a la lactosa, enfermedad celiaca, gastritis y alteraciones de la secreción gástrica. La toma de levotiroxina con alimentos disminuye la absorción e incrementa los niveles de TSH en 2.93±3.29 mUI/L por la reducción en la absorción del 40 al 80% de la levotiroxina; cuando consume de una a dos horas después del desayuno o a media noche puede mantenerse sin cambios; sin embargo hay que considerar el tipo de cena consumida en particular en mexicanos que suele contener una mayor cantidad de grasa y proteína lo que retarda el vaciamiento gástrico. 2,3
El estudio demostró un incremento en el nivel de las hormonas tiroideas significativo al tomar el medicamento antes de dormir comparado con el consumo antes del desayuno; Pucino y sus colaboradores habían demostrado que el incremento en los niveles de las hormonas tiroideas libres a las 9 horas y a las 5 horas para las totales, después de haber consumido la levotiroxina.4 Lo que puede explicar los hallazgos en este estudio, estén más relacionados con el tiempo de exposición al medicamento que a la hora de la ingesta.
Otro factor a considerar es la variación que se puede presentar con los horarios de la toma de la levotiroxina ya que se ha demostrado mayor variabilidad de la TSH de 2.19±2.66 mUI/L cuando se toma la levotiroxina al dormir. 2,3
Esta variabilidad en los valores de TSH al tomarla al dormir puede estar condicionada por cambios en las condiciones de la absorción; así como por la falta de adherencia a la ingesta del medicamento; en tanto que la menor variabilidad al tomarla en ayuno puede estar condicionada por mayor apego. Hay ciertas condiciones donde la menor variabilidad puede ser más importante como en pacientes con cáncer de tiroides; embarazadas; ancianos; con osteoporosis o cardiopatías. 2
La administración al dormir puede ser elegida para un paciente sin comorbilidades asociadas, con un periodo entre la cena y la toma de levotiroxina de varias horas; que no consuma medicamentos que puedan interferir con la absorción; que no pertenezcan a un grupo en el que la variabilidad de la TSH pueda ser importante y deberán ser seguidos más estrechamente. 2,3
Por lo anterior recomendamos continuar con la indicación de consumir la levotiroxina por la mañana con por 30 a 60 minutos previos al desayuno; separar de medicamentos que puedan interferir con la biodisponibilidad; nunca tomarla con estos fármacos ni con alimentos y que para aquellos casos seleccionados en los que se prefiera la toma previa a dormir se den las indicaciones citadas en el párrafo anterior y verificar el apego del paciente.

Bibliografía.
1. Effects of evening vs morning thyroxine ingestion on serum thyroid hormone profiles in hypothyroidism patients. Bolk N, Visser TJ, Kalsbeek A, van Domburg RT, Berghout A. Clin Endocrinol 2007;66:43-38.
2. Timing of levothyroxine administration affects serum thyrotropin concentration. Thien-Giang Bach-Huynh, Bindu Nayak, Jennifer Loh, Steven Soldin, Jacqueline Jonklaas. J Clin Endocrinol Metab 2009; 94:3905-3912.
3. Hypothyroidism-sould levothyroxine be taken at bedtime? Mark Vanderpump. Nat Rev Endocrinol. Advance online publication 1 March 2011; doi:10.1038/nrendo.2011.29
4. Thyroid hormone levels affected by time of blood sampling in thyroxine-treated patients. Thyroid 1993; 3:81-85.
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